Kostenvoranschlags-Formular

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    Praxis

    Patient

    HerrFrau

    Oberkiefer

    TP

    RV

    B

    OK

    18

    17

    16

    15

    14

    13

    12

    11

    21

    22

    23

    24

    25

    26

    27

    28

    Unterkiefer

    B

    RV

    TP

    UK

    48

    47

    46

    45

    44

    43

    42

    41

    31

    32

    33

    34

    35

    36

    37

    38

    Arbeitsart

    Teleskoparbeit

    Mit ModellgussCoverdentureAbnehmbare Brücke, bügelfreiComposite, vestibulär verblendetComposite, vollverblendet

    Geschiebeprothese

    konfektionierte GeschiebeIndividuelle GeschiebeRiegelprothese

    Modellguss mit Klammern

    Totalprothese

    Festsitzender Zahnersatz

    Keramik, vestibulär verblendetKeramik, vollverblendetVollkeramik, E-max oder Zirkon

    Zahnersatz Implantat getragen

    Implantatsystem

    StraumannDentsplyCamlogSonstige, bitte unten angeben

    Material

    hochwertige Legierungreduzierte LegierungNichtedelmetall (NEM)VollkeramikAndere

    Gesichtsbogen

    Ausführungswünsche etc.

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